Ürojinekoloji

Pelvis tabanı, karın içi organların anatomik yerlerinde kalmasını ve idrar torbası, cinsel organlar ve rektumun (makat) fonksiyonlarını gerçekleştirmesini sağlayan kaslar ve bağlardan oluşan elastik yapıya denir, pelvis tabanının zayıflaması sonucuna bağlı olarak idrar kaçırma, idrar torbası, rahim ya da rektum sarkması gibi durumlar ortaya çıkar.

Üriner İnkontinans (İdrar Kaçırma)

Üriner İnkontinans, istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlamakta ve birey açısından sosyal ve hijyenik bir sorun olduğunu bildirmektedir, hasta şikayetçi olur bir semptom, muayene ile gösterilirse bir bulgu, değerlendirme bitiminde ise tanıya dönüşür.

İnkontinans Tipleri

  1. Stres inkontinans: Fiziksel aktivite esnasında (öksürme, hapşırma, egzersiz) düşük miktarda idrar kaçırma.
  2. Urge (ani işeme hissi) inkontinans: Beklenmedik zamanlarda, uyku da dâhil büyük miktarda idrar kaçırma.
  3. Mikst inkontinans: Stres ve urge inkontinansın sıklıkla birlikte oluşması.
  4. Fonksiyonel inkontinans: Fiziksel yetmezlik, hariçi engeller veya bireyi tuvalete gitmekten alıkoyan düşünme veya iletişim bozukluklarına bağlı olarak zamansız idrar kaçırma (örneğin mobilite kısıtlılığı, Diyabet, kalp yetmezliği, konstipasyon).
  5. Taşma inkontinansı: Tam dolu mesane nedeniyle beklenmedik düşük miktarda idrar kaçırma.
  6. Geçiçi inkontinans: Geçici bir durum nedeniyle (örneğin üriner enfeksiyon, diüretik, kolinerjik ilaç kullanımı gibi) ara sıra idrar kaçırma.
  7. Devamlı inkontinans: Sıklıkla vezikovajinal fistüle bağlı olarak sürekli idrar kaçırma.

Nedenleri

  • Şişmanlık / Yaşlanma / Menopoz
  • Multiparite(birden fazla doğum yapmak) / Pelvik organ sarkması
  • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı / Diyabet
  • Üretra (mesane çıkışı) boyun kısalığı (3.5-4cm)
  • Diüretik (idrar söktürücü ilaç) kullanımı / Çay ve asitli içecekler
  • Dirençli enfeksiyonlar (E. Coli)

Elektif (seçici) sezaryen fetus başının kemik pelvise yerleşmesi gerçekleşmeden yapılırsa, inkontinansa karşı koruyucu etkiye sahiptir ancak 3 veya daha fazla sezaryen geçirenlerde risk, vajinal doğum sonucu oluşan inkontinans ile benzerdir.

Anamnez

Şiddetini arttıran (cinsel ilişki, siklusun luteal fazı) veya azaltan (hormon replasman tedavisi kullanımı, ağrı kesici veya anti inkontinans ilaç kullanımı) durumlar mutlaka öğrenilmeli,  inkontinansın başlangıcı ve gelişimi sorgulanmalıdır. Özellikle idrara sıkışma hissinin aniden oluşması, öksürme veya gülmeyle idrar kaçırma, sık idrara gitme ya da gece yattığında idrara çıkma hissi gibi önemli inkontinans detaylar araştırılmalıdır.

Hasta Muayenesi

a) Sistemik Muayene: Hasta nörolojik, endokrin, metabolik ve psikolojik sorunlar yönünden araştırılmalıdır.

b) Nörolojik Muayene: Mesane ve üretraya giden sinirlerin hasarı araştırılmalıdır.

  • Klitoral refleks: Klitorisin uyarılmasıyla dış anal sfinkter kasılır.
  • Bulbokavernöz refleks: Labium majusun (büyük dudaklar) dış yüzeyinin çizilmesi durumunda dış anal sfinkter kasılır.
  • Anal refleks: Anus çevresindeki cildin uyarılmasıyla anal sfinkterde kasılma gözlenir.
  • Öksürük refleksi: Öksürükle pelvik kaslarda kasılma izlenir.

Herhangi bir anormalliğin nörolojik muayene ile bulunması, inkontinansın temelinde nörolojik bir patolojiyi düşündürmeli, özellikle bu olgular omurilik travmaları ve sinir basıları açısından değerlendirilmelidir.

c) Ürojinekolojik Muayen

Muayenenin esası hastanın idrar kaçırma ve pelvik organ sarkması açısından değerlendirilmesidir.

Deride ödem, kızarıklık, zedelenme dış genital bölgenin incelenmesinde idrar kaçırmanın bir bulgusu olarak kabul edilebilir, vajinal muayenede spekulum yardımıyla tüm vajinal duvarlar incelenmeli, bu esnada olgu ıkındırılarak vajen ön, orta ve arka bölümleri tek tek gözden geçirilmelidir.

Orta kompartman zayıflamalarında uterus veya vajinal kaf prolapsusu,ön kompartman zayıflamalarında sistosel veya üretrosel,  arka kompartman zayıflamalarında ise rektosel ve/veya enterosel oluşur…

Rektosel ve enterosel ayırımında rektal muayene özel bir önem taşımaktadır, rektumdaki parmak rektumu arkaya doğru iterken, olgudan ıkınması istenir. Bu esnada vajen arka duvarından dışarı doğru fıtıklaşma oluyorsa; bu durum bir enterosel, fıtıklaşma izlenilmez ise rektoseldir.

Anal sfinkter yeterliliğini gösterdiği gibi aynı zamanda arka vajinal duvar gerginliği açısından da parmak muayenesi fikir verecektir. Muayene edenin parmakları rektum ve vajende iken olgudan ıkınması istenir, böylece pelvik taban kaslarının tonusu ve gerginliği hakkında bir fikir elde edilir.

Valsalva (ıkınma manevrası) eşliğinde dolu mesane ile tercihen hastanın idrar kaçırdığını ifade ettiği pozisyonda (litotomi, oturarak veya yürürken) inkontinans muayene yapılır, çünkü inkontinans şikâyeti olan bazı olgular litotomi (jinekolojik muayene pozisyonu) pozisyonunda idrar kaçırmayabilir.

Önce olguya stres testi uygulanır, mesane doluyken litotomi pozisyonunda veya ayakta hasta öksürtülür, idrar kaçağı olup olmadığına bakılır. İdrar kaçağı izlenirse, stres testi pozitiftir denilir. Tek başına herhangi bir inkontinans tipi için tanısal değildir, fakat hastanın idrar kaçırdığını gösteren objektif bir testtir.

d) Tanıya Yardımcı Diğer Testler

1) Tam idrar tahlili ve idrar kültürü

İnkontinans değerlendirmesinde temel tetkiktir.

2) Kan biyokimyası

Şişmanlık; hiperlipidemiye, arteriosklerozise (damar sertliği) ve diyabete yatkınlık sağlar, bu patolojiler nörojenik inkontinansa sebep olabilir; açlık kan şekeri, kalsiyum, üre, kreatinin, SGOT, SGPT, HDL, LDL, VLDL, total kolesterol ve lipid düzeylerine bakılmalıdır.

3) Pet testi

Objektif bir testtir, daha önceden ağırlığı belirlenmiş pet hastaya verilir ve ağızdan yeterli sıvı alımını takiben; 1 saatlik test süresince hastadan öksürmesi, merdiven çıkması, oturup kalkması gibi karın içi basıncı artıran hareketler yaptırılır, süre bitiminde pet tekrar ölçülür; fark kaçan idrar miktarıdır. Bu oran 2gr.’dan fazla ise inkontinans olarak değerlendirilir.

4) İşeme sonrası mesanede kalan idrarın ölçümü

Mesanede işeme sonrası kalan idrarın 50 – 100 ml kadar olması, normal, 200 ml’den fazla olması durumu anormal olarak düşünülmeli ve araştırılmalıdır, inkontinans varlığında rezidü idrar hacminin fazla olması çıkımında tıkanıklıkla beraber olan taşma inkontinansında görülür.

5) İşeme günlüğü

Belirli bir zaman aralığında olgudan işeme zamanı, hacmi, aldığı sıvı miktarı ve fiziksel aktivitelerini kaydetmesi istenilir, böylece hastanın işeme düzeni belirlenir, işeme günlüğü 7 güne kadar tutulabilir ancak 3 günlük bir kayıt sıklıkla yeterlidir.

6) Perineal ultrasonografi

Mesane boyun hareketi değerlendirilir.

7) Ürodinamik testler

Mesanenin patolojik veya fizyolojik durumunu belirlemeye yarar ürodinami, bütün olgularda kullanılması tartışmalıdır… Fakat tekrarlayan inkontinans olgularında, ani işeme hissi olup da belirgin pelvik relaksasyonu olmayanlarda, işeme sonrası rezidü idrar miktarı yüksek çıkanlarda kesinlikle yapılmalıdır.

Üriner İnkontinans Tedavisi

Yaşam stili değişiklikleri, medikal tedavi gibi düşük yoğunlukta tedavilerden yüksek y oğunlukta tedavilere (pelvik taban kas eğitimi, biofeedback yöntemi, cerrahi) doğru geniş bir tedavi spektrumu söz konusudur.

Cerrahi yöntem bu tedavi spektrumu içerisinde en etkin olanıdır, fakat diğer tedavi yöntemleri de küçümsememek, teşhisi doğru konulan olgularda onların da oldukça başarılı olacaklarını bilmek gereklidir.

a) Günlük yaşam değişiklikleri

İnkontinans sıklığını, şişman olguların kilo vermesi azaltır, bunda alınan çay kahve miktarının sınırlandırılması da faydalı olabilmektedir.

b) Medikal tedavi

Mesanenin idrar depolama fonksiyonunun kolaylaştırılması, üriner inkontinansın farmakolojik tedavisinde amaçlanır. Ve bu amaçla aşağıdaki ilaç tedavi alternatifleri uygulanabilir:

1. Mesane kasılmasının azaltılması

  • Antikolinerjikler
  • Kalsiyum antagonistleri
  • Potasyum kanal açıcılar
  • Prostaglandin inhibitörleri
  • Beta adrenerjik agonistler
  • Trisiklik antidepresanlar
  • Diğer

2.Duyusal iletimin azaltılarak mesane kapasitesinin artırılması

Kapsaisin

3.Çıkış direncinin artırılması

  • Alfa adrenerjik agonistler
  • Beta adrenerjik blokerler
  • Östrojenler
  • Diğerleri

c) Pelvik taban kas eğitimi

Kegel egzersizi: Pelvik kaslar için Arnold Kegel tarafından geliştirilmiş bir rehabilitasyon programıdır, kas egzersizleri ilk başlarda sırtüstü yatar pozisyonda  daha sonra otururken ve ayakta yapılmaya başlanılmalı, olgu, daha sonra yük kaldırırken veya öksürürken bu egzersizler yapılmalıdır.

Tüm inkontinans tiplerinde pelvik taban kas eğitiminin (PTKE); faydalı olduğu görülmüştür, özellikle stres inkontinansı olan olguların 3 ay veya daha uzun çalışmaları sırasında başarı, çok belirginleşmektedir.

Genelde ‘kasın form tutması’ için gereken minimum süre 15-20 haftadır, komplike olmamış idrar kaçırma şikâyeti bulunan olguların büyük çoğunluğu Kegel egzersizlerinden fayda görür.

Pelvik taban egzersizleri ile birlikte kullanılan yardımcı yöntemler

  • Vajinal Koniler
  • Biofeedback Tedaviler
  • Elektrik Stimülasyonu
  • Ekstrakorporal Manyetik İnnervasyon Tedavisi (Manyetik Sandalye)
  • Mekanik cihazlar: Pesserler
  • Üretra tıkayıcı cihazlar: Femsoft

d) Cerrahi: İnkontinans tedavisinde cerrahi etkin bir yöntemdir, fakat ilk cerrahinin önemi ve doğru bir teknikle yapılması, hayati öneme sahiptir…